在宅リハビリの制度や仕組みについては、別の記事で整理しました。ここでは制度の話はしません。玄関の段差をまたいで家に上がり、その人の生活の中で、私が何を見て、どう判断しているか。その考え方だけを書きます。
なぜ、在宅なのか
病院のリハビリ室には、平行棒と訓練用のベッドがあります。でも、人の生活は訓練室にはありません。生活は、自宅の玄関の段差に、狭い浴室に、使い慣れた台所に、毎朝起きる布団の上にあります。
訓練室で「できた」動きが、家でできるとは限りません。だから在宅では、本物の玄関の段差が、本物の浴室が、本物の台所が、そのまま評価と練習の場になります。筋力や関節の動きといった「機能」だけでなく、その人の実際の「生活」そのものを見て、環境ごと整えていく。それが在宅でやる意味だと思っています。
在宅には、病院と決定的に違う条件もあります。設備がありません。治療台も平行棒も、隣に相談できる同僚もいません。あるのは、その家にあるものだけです。そして何より、ここは病院ではなく、その人の生活の場です。入っていく私は、治療者である前に「客」です。その人の生活の中に入れてもらう、という感覚は忘れないようにしています。
もう一つ。「維持」を目標にしたリハビリは大切ですが、それだけでは不十分だと思っています。目指すのは、機能を“向上”させて、生活の質そのものを高めることです。しかも、その範囲は運動機能だけにとどまりません。食事、睡眠、趣味、社会参加。生活全体のマネジメントまで含めて初めて、その人が自分らしく生きるための力を取り戻すプロセスになると考えています。
成果は、私の「いない167時間」で決まる
訪問の時間は、週に40分ほどです。1週間は168時間。私が直接触れられる時間は、その人の1週間のうち1%にも満たない。
だから、訪問リハビリの成果は、私が「いる40分」ではなく、「いない167時間」で決まります。気持ちのいいマッサージをして満足してもらっても、167時間には何も残りません。訪問の介入設計とは、「置いてくるもの」の設計です。この40分は、残りの167時間に何を残すのか。自分がいないときに、この人の生活は変わるのか。いつもそう問いながら訪問しています。
体は「物理」で見る
私は、リハビリは「物理」だと思っています。体は、骨がバランスを取りながら、筋肉がそれを動かしている、一体の人形のようなものです。
だからまず、体をエリアに区切って見ます。上下、左右。それぞれのエリアで「どこがどうなっているか」を捉える。骨盤は前に出ているのか、後ろに引けているのか。大腿骨は内側にねじれているのか、外側か。実際に見たところと、まだ見ていないところは、分けて頭に入れておきます。
人は、まっすぐ立っているようで、実は「ねじれ」の中で立っています。腰が後ろに引け、それを打ち消すように体がねじる。そういう人形が動こうとしたら、どこがどう動くか。重い側は、やじろべえのように下がりながらねじれていく。支えきれない筋肉は、弱くなるか、突っ張るか、そのどちらかになっていく。まず、そうやって動きを予測します。
動作の問題の多くは、「近位が安定して、初めて遠位が働く」という一文でも説明がつきます。体幹が安定しなければ手は伸びないし、骨盤が支えられなければ脚は振り出せません。「手が上がらない」という訴えに肩だけを見に行くのは、見落としの元です。遠位の問題を見たら、必ず近位を疑います。
予測は、手で確かめる
予測は、手で確かめます。ここを支えたら軽くなるか。この要素を一つ除いたら、うまくいくか。軽くなれば「問題はここだ」と分かるし、除いたらうまくいくなら「大元はここではなく、代償で引っ張られていただけだ」と切り分けられます。
この「代償」の見方は、私の中で大事な軸です。在宅で見る動作は、代償だらけです。でも代償は、悪い癖ではありません。その人が、限られた身体で生活を成立させるために編み出した、合理的な解決策です。手すりを強く引くのは下肢で支えられないから、体を大きく振るのはそうしないと足が出ないから。代償を力ずくで消そうとすれば、その人は動けなくなります。問うべきは「なぜ、この代償が必要なのか」。すべての代償は、何かの穴埋めです。その「何か」を見つけることが評価で、それを埋めることが介入だと思っています。
見るのは、3つの層
ただし、骨格も筋肉も整っているのに、動きが変わらないことがあります。そのときは、問題の層が違います。動き始めのパターンを脳がそのまま学習してしまっている場合。そして、脳の指令そのものに問題がある場合です。どれだけ高性能なロボットでも、間違った指令を送れば変な動きになります。脳卒中のあとに起こる「半球間抑制」の障害のように、本来は反対側を抑えるはずの信号が届かなくなり、麻痺していない側が過活動になってしまう現象は、体の重さの代償だけでは説明がつきません。
だから私が見ているのは、3つです。体そのもの（骨格と筋肉＝物理）。脳の指令。そのあいだの経路。どこに主要な問題があるのかを切り分けることが、介入の出発点になります。
生活動作にこだわる理由
訪問リハビリの目標は、「生活」の中にしかありません。関節の動く範囲が10度増えても、その人の生活が1ミリも変わらなければ、訪問リハとしては失敗です。
だから目標は「生活の言葉」で立てます。「歩行能力の向上」「筋力強化」は目標ではなく、手段の名前です。そうではなく、「杖と手すりを使って、日中はトイレまで一人で行ける」「食卓まで自分で歩き、家族と一緒に食事をとる」。その場面が目に浮かぶかどうかが、目標の良し悪しを分けます。
寝返る、起き上がる、立ち上がる、座る、歩く。私が評価するのは、この生活動作です。しかも、訓練室ではなく、その人の実際の環境の中で。同じ体でも、環境が違えば「できる」は変わるからです。「できない」で終わらせず、その環境の中で「どうすればできるか」を、本人と家族と一緒に組み立て直していく。それが私の言う評価です。
初回の訪問では、病院と順番を逆にします。病院では「測る→見る→聴く」。在宅では「聴く→見る→測る」。まず、その人がどんな生活をしてきた人で、今いちばん困っていることは何か、どうなりたいかを聴く。次に、実際の動作と家の中を見る。そのとき「できないこと」ではなく「どうやってやっているか」を見ます。測るのは最後、動作を見て「ここを確かめたい」と思ったものだけです。測定は、仮説の検証だからです。
合意が取れることも、リハビリの一部
どこに問題があるのかを切り分け、その理由を論理的に説明できる形にすると、利用者さんは「なるほど」と納得してくれます。なぜ立てないのか、なぜこの動きになるのかが、自分のこととして腑に落ちる。その合意が取れること自体が、リハビリの大事な一部だと思っています。
目標も同じです。計画書に書いただけの目標は、私の目標にすぎません。本人が「そうなりたい」と思っていない目標は、達成されません。本人が「それはちょっと」と言ったら、目標の方が間違っている。家族の希望と本人の希望が違うこともよくあります。家族は「歩けるように」と望み、本人は「痛くないほうがいい」と思っている。そのズレに気づかないまま歩行練習を続ければ、本人はリハビリを拒否するようになります。拒否は、目標のズレのサインです。
迷ったときは、目的に戻ります。「この人は、明日、何ができるようになると嬉しいのか」。今やろうとしている介入がその「明日」に繋がっていないなら、それは私の興味であって、その人の目標ではありません。訪問リハビリは、機能改善ではなく「やりたい」から始まるのだと思っています。
おわりに
在宅リハビリは、一人で判断する仕事です。設備も、同僚もいない家の中で、その場で決める。だから私は、考える順番と、自分の見方の軸を決めています。体を物理で見る。代償を読む。問題を3つの層に分ける。目標は、本人の「やりたい」に置く。
制度の上では、私たちの訪問はまだ「看護の一部」と呼ばれています。けれど、生活の場で、その人の「できる」を一緒に組み立て直す実践は、すでに毎日の現場にあります。この記事に書いたのは、その実践の考え方です。